ยินดีต้อนรับสู่เวปไซต์ทางการของสมาคมวิชาชีพ เพื่อศาสตร์ทางด้านศัลยกรรมตกแต่งเสริมสวย โดยจะเป็นแหล่งความรู้และข้อมูลที่ถูกต้องสำหรับประชาชนทั่วไป จะได้ไม่ตกเป็นเหยื่อของผู้ที่มุ่งหวังแต่ผลประโยชน์ส่วนตน

การบาดเจ็บของเส้นประสาทใบหน้า และการรักษา Facial Paralysis and Reconstruction


พ.ต.นายแพทย์ชาติชาย พฤกษาพงษ์
นายแพทย์นิติ ถาวรานุรักษ์

การบาดเจ็บของเส้นประสาทใบหน้า (เส้นประสาทสมองคู่ที่7) ส่งผลให้เกิดผลเสียหายอย่างมากในชีวิตประจำวันของผู้ป่วยทั้งในเรื่องของการสื่อสารรวมไปถึงการแสดงสีหน้าและอารมณ์ ทำให้ยากในการเข้าสังคมเพราะผู้ป่วยมักจะขาดความมั่นใจ ส่งผลกระทบถึงชีวิตความเป็นอยู่ของผู้ป่วย รวมทั้งขาดโอกาสทางสังคมอีกด้วย ดังนั้นการวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างเหมาะสมในผู้ป่วยที่มีอัมพาตของใบหน้าจึงเป็นสิ่งสำคัญมาก

การบาดเจ็บของเส้นประสาทใบหน้านั้น นอกจากความมีความไม่สวยงามเกิดขึ้นกับใบหน้าแล้ว ยังมีผลต่อการทำงานของการกล้ามเนื้อที่ใช้ปิดตา ทำให้ไม่สามารถกระพริบตา มีการสร้างน้ำตาน้อยลง ส่วนผลกระทบกับการทำงานของกล้ามเนื้อปากนั้นจะทำให้เกิดความยากลำบากเกี่ยวข้องกับการกิน การดื่มน้ำ และการออกเสียงพูด เพราะกล้ามเนื้อหลายมัดบนในหน้าที่ใช้พูดให้ชัดนั้น ถูกเลี้ยงโดยเส้นประสาทใบหน้านั่นเอง

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการวางแผนการรักษาหรือผ่าตัดนั้นขึ้นอยู่กับ อายุของผู้ป่วย ระยะเวลาของกล้ามเนื้อที่ขาดกระแสประสาทมาเลี้ยง การเสียหายของเส้นประสาทส่วนต้น การเสียหายของกล้ามเนื้อใบหน้าที่เกิดจากการขาดกระแสประสาทมาเลี้ยงเป็นระยะเวลานาน

ระยะเวลาเข้ามามีบทบาทอย่างมากต่อการรักษากล่าวคือ ถ้ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาท ภายในระยะเวลา 6 เดือนหลังการบาดเจ็บ สามารถรักษาโดยการผ่าตัดซ่อมแซมเส้นประสาทส่วนที่บาดเจ็บ แต่ถ้าหากมีการบาดเจ็บมาก การใช้เส้นประสาทจากตำแหน่งอื่นเข้ามาเชื่อมต่อจากเส้นประสาทใบหน้าข้างปกติไปเชื่อมกับเส้นประสาทข้างที่เสียหายเพื่อช่วยเลี้ยงข้างที่เสียหาย ก็สามารถกระทำได้ และหากให้เส้นประสาทข้างเคียงมาช่วยเลี้ยงก็สามารถที่จะรอเพื่อให้เส้นประสาทใหม่ที่ต่อมาประสานกันกับเส้นประสาทข้างที่ทำงานเสียไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 9-12 เดือน

กายวิภาคของเส้นประสาท

เส้นประสาทคู่ที่ 7 (Facial nerve) เป็นเส้นประสาทที่ทำหน้าที่ควบคุมการเคลื่อนไหว (motor nerve) ของกล้ามเนื้อใบหน้า เส้นประสาทคู่นี้ จะเชื่อมต่อจากศูนย์ควบคุมที่อยู่ในแกนสมอง (Pons) และรอดผ่านกระโหลกบริเวณหน้าใบหู ก่อนจะแตกแขนงเป็น 5 แขนงเพื่อไปควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้า ซึ่ง 5 แขนง แบ่งออกเป็น

  1. Frontal branch ทำหน้าที่ไปควบคุมกล้ามเนื้อบริเวณหน้าผาก ซึ่งทำหน้าที่ขยับ หรือ ยักคิ้ว
  2. Zygomatic branch ทำหน้าที่ไปควบคุมกล้ามเนื้อรอบดวงตา ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมการหลับตา
  3. Buccal branch ทำหน้าที่ไปควบคุมกล้ามเนื้อด้านบนของปาก ซึ่งทำหน้าที่ในการควบคุมมุมปากด้านบนหรือการจู๋ปาก
  4. Marginal branch ทำหน้าที่ไปควบคุมกล้ามเนื้อด้านล่างของปาก ซึ่งทำหน้าที่ในการยิ้มมุมปากหรือการฉีกยิ้ม
  5. Cervical branch ทำหน้าที่ไปควบคุมกล้ามเนื้อบริเวณใต้คางและคอช่วงบน ซึ่งทำหน้าที่ในการควบคุมการขยับกล้ามเนื้อใต้คาง
การบาดเจ็บของเส้นประสาทใบหน้า facial palsy - แสดงกายวิภาคเส้นประสาทใบหน้าข้างขวา
รูปที่ 1 - แสดงกายวิภาคเส้นประสาทใบหน้าข้างขวา

การบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 7 นี้จะส่งผลให้เสียการทำงานของกล้ามเนื้อมัดที่แขนงของเส้นประสาทนั้นๆไปเลี้ยง อาทิเช่น ทำให้คนไข้ หยักคิ้วไม่ได้ หลับตาไม่ได้ หรือ ยิ้มไม่ได้ เป็นต้น ซึ่งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของเส้นประสาทจะแบ่งง่ายๆเป็น 3 ระดับ ตาม Seddon classification ก็คือ

  1. รุนแรงน้อย (neurapraxia) ระดับนี้จะเป็นการกระทบกระเทือนชั่วคราว ซึ่งเส้นใยประสาทและปลอกเส้นประสาทไม่มีการขาดออกจากกัน ส่งผลให้เส้นประสาทสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานได้เอง และใช้เวลาฟื้นตัวประมาณ 3 สัปดาห์ถึง 3 เดือน คนไข้ในกลุ่มนี้ก็จะมีการเสียการทำงานของกล้ามเนื้อแค่ชั่วคราวเท่านั้น
  2. รุนแรงปานกลาง (axonotmesis) ระดับนี้จะมีการฉีดขาดของใยประสาท (nerve fiber) แต่ปลอกเส้นประสาท (nerve sheath) ไม่ได้ขาดออกจากกัน การบาดเจ็บระดับนี้จะทำให้ส่วนของประสาทที่เรียกว่า axon ส่วนปลายนั้นเสียไป ซึ่งในระยะ 2-3 วันแรกนั้น ยังไม่แสดงอาการหน้าเบี้ยวให้เห็นเพราะ axonอาจยังมีชีวิตอยู่ได้ ประมาณ 3-4 วัน หลังเกิดเหตุจะมีการเสื่อมของเส้นประสาทที่เรียกว่า Wallerian degeneration โดยจะเสื่อมและสลายตัวไปตลอดทางตั้งแต่จุดที่เกิดการบาดเจ็บไปจนถึงอวัยวะที่เส้นประสาทนั้นกำกับดูแล การบาดเจ็บประเภทนี้ แนวของเส้นประสาทยังคงอยู่จากเยื่อหุ้มของเส้นประสาทใยประสาท จึงสามารถเจริญเชื่อมต่อกันเองได้ แต่จะเชื่อมต่อกันได้มากน้อยแค่ไหนก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บด้วย ร่างกายจะมีการสร้าง axon ขึ้นมาใหม่ โดยมีการสร้างได้ประมาณวันละ 1 mm. ยกตัวอย่าง เช่น การหายของเส้นประสาทใบหน้าหากเกิดขึ้นที่ประมาณหน้าหูแล้วเกิดอาการหน้าเบี้ยว ก็จะใช้เวลาในการหายประมาณ 3 สัปดาห์ ถึง 6 เดือน ขึ้นอยู่กับความยาวของเส้นประสาทจากตำแหน่งที่เกิดการบาดเจ็บจนไปถึงส่วนที่เข้ากับตัวกล้ามเนื้อใบหน้า บางครั้งหากมีความรุนแรงมาก อาจจะมีการฟื้นคืนของเส้นประสาทที่ไม่สมบูรณ์ 100%
  3. รุนแรงมาก (neurotmesis) ระดับนี้เส้นประสาทจะขาดออกจากกันทั้งเส้น และไม่สามารถเจริญเชื่อมต่อและฟื้นตัวได้เอง กล้ามเนื้อมัดนั้นก็จะเสียการทำงานโดนถาวร จำเป็นต้องมีการผ่าตัดรักษา ตัดต่อเส้นประสาทให้กลับมาเชื่อมต่อและสามารถฟื้นตัวเพื่อส่งกระแสประสาทกลับไปเลี้ยงกล้ามเนื้อได้ ซึ่งระยะการฟื้นตัวอาจใช้เวลานานขึ้นอยู่กับเทคนิคการผ่าตัดด้วย

สาเหตุของการบาดเจ็บ แบ่งคร่าวๆตามสาเหตุได้ดังนี้

  1. จากการอักเสบ พบได้บ่อยที่สุด คิดเป็นร้อยละ 60-70% ซึ่งอาจจะเกิดจากการติดเชื้อ หรือบางครั้งไม่ทราบสาเหตุ (bell 's palsy) แต่โดยส่วนมาก กลุ่มนี้เส้นประสาทไม่ได้ขาดจากกัน ทำให้ ส่วนมากเส้นประสาทสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานเองได้ การรักษานั้น แพทย์จะให้ยาในกลุ่มของสเตียรอยด์ เป็นหลักและอาจให้ยาต้านไวรัสร่วมด้วย
  2. จากอุบัติเหตุ พบบ่อยเป็นอันดับที่สองรองจาก bell ’s palsy ที่พบได้บ่อยเช่นของมีคม บาด หรือแทง ซึ่งเส้นประสาทมักจะขาดออกจากกัน หรือ เกิดจากการกระแทก เส้นประสาทจะเกิดอาการบอบช้ำ แต่มักจะไม่ขาด ออกจากกัน นอกจากบางกรณี แรงกระแทกไปทำให้กระดูกใบหน้าหรือกะโหลก (temporal bone)แตก ซึ่งสาเหตุหลังอาจทำให้เกิดการได้ยินที่ลดลงด้วย ดังนั้นการตรวจร่างกายดูเยื่อแก้วหู และทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์จะสามารถประเมินตำแหน่งการหักของกระดูกได้
    การรักษา temporal bone fracture คือการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกินขึ้นตามหลังกระดูกชิ้นนี้หัก มักเป็นภาวะของการอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าจะเส้นประสาทถูกกดทับ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอย่างละเอียดโดยเฉพาะในกลุ่มที่มีการอัมพาตของใบหน้าอย่างรุนแรง ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ตรวจ กระตุ้นและวัดปริมาณการหดตัวของกล้ามเนื้อ (electroneuronography) ถ้ามีการเสื่อมของเส้นประสาทมากกว่าร้อยละ 95 ควรได้รับการผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะการบาดเจ็บของเส้นประสาท ทั้งนี้เชื่อว่าการผ่าตัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะช่วยให้มีการกลับฟื้นคืนการทำงานของกล้ามเนื้อใบหน้าให้กลับมาทำงานได้ดีเช่นเดิม
  3. เนื้องอก โดยประวัติมักเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป มักคลำได้ก้อนที่หน้าหูหรือคอ
  4. ติดเชื้อไวรัส
  5. เป็นโดยกำเนิด

การส่งตรวจพิเศษ CT scan หรือ MRI

CT scan ใช้เพื่อหาความผิดปกติของกระดูกที่หุ้มรอบเส้นประสาทใบหน้า และกรณีที่สงสัยกระดูก temporal bone แตก ส่วน MRI ใช้หาความผิดปกติของเนื้อเยื่อ จึงมักใช้ในกรณีที่มีเนื้องอกบริเวณใกล้กับเส้นประสาท

Topognostic test (หากมีการแตกของกระดูกกระโหลกส่วน temporal bone) เป็นการทดสอบเพื่อหาตำแหน่งของโรค โดยอาศัยการตรวจการทำงานของอวัยวะต่างๆที่เลี้ยงโดยแขนงเส้นประสาทสมองคู่ที่ 7 เช่น ตรวจการทำงานของการหลั่งน้ำตา(Schirmer test), ตรวจการทำงานของกล้ามเนื้อที่ยึดกระดูกโกลนในหูชั้นกลาง (Stapedius reflex) และการวัดปริมาณการหลังน้ำลาย (Salivary flow test)

Electrodiagnostic test (ตรวจการทำงานเส้นประสาทใบหน้าโดยใช้กระแสไฟฟ้ามากระตุ้น) วิธีนี้จะช่วยบอกการพยากรณ์ของโรค เพื่อดูว่าควรได้รับการผ่าตัดหรือไม่

การตรวจด้วยไฟฟ้านี้ควรทำหลังการบาดเจ็บไปแล้วอย่างน้อย 3-4 วัน เนื่องจากหากทำก่อนหน้านั้นอาจจะทำให้เกิดการแปลผลที่ผิดพลาดได้ เนื่องจากในระยะ 2-3 วันแรกหลังเกิดการบาดเจ็บนั้น เส้นประสาทยังสามารถถูกกระตุ้นได้ การตรวจด้วยไฟฟ้านั้น แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ

  1. กลุ่มที่ใช้ไฟฟ้ามากระตุ้นที่ปลายเส้นประสาทและดูการหดตัวของกล้ามเนื้อใบหน้า เปรียบเทียบกันระหว่างข้างที่ปกติกับข้างที่เกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทใบหน้า ได้แก่ Nerve excitability test(NET), Maximum stimulation test (MST), Electroneuronography (EnoG) โดยในกลุ่มนี้จะใข้ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทใบหน้า 2-3 สัปดาห์แรก (acute phase)
  2. Electromyography (EMG) การวัดกระแสประสาทของกล้ามเนื้อโดยใช้เข็มขนาดเล็กแทงเข้าไปในกล้ามเนื้อใบหน้าแล้วให้ผู้ป่วยเกร็งกล้ามเนื้อใบหน้ามัดที่ต้องการจะตรวจ วิธีนี้จะไม่ใช้กระแสไฟฟ้าใดๆมากระตุ้น การตรวจชนิดนี้จะบอกได้ว่าเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อใบหน้ามัดนั้นๆ มีการเจริญงอกกลับมาใหม่แล้ว หรือยังคงมีภาวะเสื่อมสภาพของเส้นประสาทอยู่นั่นเอง การทดสอบนี้จะใช้หลังจากเกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทมาแล้ว มากกว่า 3 สัปดาห์ (chronic phase)

การรักษาด้วยการผ่าตัด

เป็นหน้าที่ของศัลยแพทย์ตกแต่งเข้ามาทำการผ่าตัดเพื่อให้บรรลุถึงเป้าหมายดังนี้

  1. ใบหน้าในขณะพักมีลักษณะปกติ
  2. ใบหน้ามีการเคลื่อนไหวที่สมมาตรในขณะแสดงสีหน้าแบบตั้งใจ (symmetry with voluntary motion)
  3. ป้องกันบาดแผลที่จะเกิดกับกระจกตา (corneal protection)
  4. สามารถยิ้มได้ และมีใบหน้าขณะยิ้มเหมือนกันทั้งสองข้าง
  5. ส่งเสริมการทำงานของการปิดปากและตา (restoration oral,ocular sphincter)
  6. ใบหน้ามีการเคลื่อนไหวที่สมมาตรในขณะแสดงสีหน้าแบบตั้งใจ สามารถแสดงออกถึงความรู้สึกและ อารมณ์ทางสีหน้า (symmetry with voluntary motion when expressing emotion)

ชนิดของการผ่าตัดเพื่อรักษา

  1. Reinnervation (การผ่าตัดซ่อมแซมหรือตัดต่อเส้นประสาท)
    การผ่าตัดนี้มักจะทำในกรณีที่มีการบาดเจ็บทันทีในกรณีที่มีการบาดเจ็บแบบเห็นได้ชัด เช่น อุบัติเหตุที่เกิดบาดแผลและทำให้มีการขาดของเส้นประสาท ในกรณีที่การบาดเจ็บนั้นนานเกิน 6 เดือน และไม่เกิน 1 ปี ก็สามารถใช้เส้นประสาทจากตำแหน่งอื่น เช่น เส้นประสาทรับความรู้สึกขาและเท้าด้านนอก (sural nerve) มาทำการเชื่อมเส้นประสาทระหว่างใบหน้าข้างปกติไปเชื่อมกับเส้นประสาทข้างที่เสียหายเพื่อช่วยเลี้ยงข้างที่เสียหาย ซึ่งจะใช้เวลาของการเชื่อมต่อระหว่างกันประมาณ 9-12 เดือน
  2. static reconstruction (การผ่าตัดเพื่อให้ใบหน้าขณะพักใกล้เคียงปกติ)
    มักทำในผู้ป่วยที่มีอายุมากและมีความเสี่ยงในการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน เช่น การผ่าตัดยกคิ้วในกรณีที่คิ้วตก การผ่าตัดใส่ทองถ่วงหนังตาในกรณีที่ตาปิดไม่สนิท การผ่าตัดยกมุมปากเพื่อให้มุมปากขณะพักมีลักษณะใกล้ การฉีด Botox ด้านปกติเพื่อให้มีการทำงานของกล้ามเนื้อลดลง ส่งผลให้ใบหน้าข้างปกติดูเบี้ยวลดลงและดูเหมือนปกติในขณะพักดังในรูปข้างล่าง
    รูปที่ 2 - ใบหน้าที่เบี้ยวน้อยลงหลังจากฉีด Botox ในข้างปกติ
  3. Dynamic reconstruction (การผ่าตัดเพื่อส่งเสริมให้ใบหน้ามีการเคลื่อนไหวที่สมมาตรในขณะแสดงสีหน้า)
    การผ่าตัดมีตั้งแต่การเอากล้ามเนื้อที่ใช้ในการช่วยบดเคี้ยวอาหารมาช่วยในการขยับปากหรือหลับตา โดยการโยกกล้ามเนื้อ temporalis หรือ masseter มาเย็บบริเวณมุมปาก หรือปีกจมูก หรือรอบๆดวงตาเพื่อช่วยในการขยับ แต่การผ่าตัดวิธีนี้จำเป็นต้องได้รับการฝึกฝน เนื่องจากจำเป็นต้องกัดฟันเมื่อต้องการยิ้มหรือกระพริบตา
    การผ่าตัดโดยย้ายกล้ามเนื้อจากบริเวณขาทดแทนกล้ามเนื้อใบหน้า โดยส่วนใหญ่มักเป็นการทดแทนกล้ามเนื้อที่ใช้ในการยิ้มวิธีการนี้ จะต้องใช้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตัดต่อเส้นเลือดและเส้นประสาท โดยนำกล้ามเนื้อจากที่ขา(Gracilis muscle) รวมไปถึงเส้นเลือดและเส้นประสาทที่เลี้ยงกล้ามเนื้อยกขึ้นมาต่อกับเส้นประสาทของกล้ามเนื้อขากรรไกร(nerve of Masseter muscle) และเส้นเลือดบริเวณใบหน้าดังในรูปข้างล่าง
    วิธีนี้ใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานประมาณ 4-8 ชั่วโมง และมีโอกาสเสียเลือด รวมทั้งมีบาดแผลที่ขาอีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้เป็นวิธีที่ดีและสามารถทดแทนกล้ามเนื้อใบหน้าได้ ในกรณีที่กล้ามเนื้อใบหน้าเสื่อมสภาพอย่างถาวร
    เส้นประสาทของกล้ามเนื้อ Masseter (ลูกศรชี้) และการวางแผนการผ่าตัด และการต่อเส้นเลือดดำและแดง
    รูปที่ 3 - แสดงถึงเส้นประสาทของกล้ามเนื้อ Masseter (ลูกศรชี้) และการวางแผนการผ่าตัด และการต่อเส้นเลือดดำและแดง

กล่าวโดยสรุปแล้วอาการบาดเจ็บของเส้นประสาทคู่ที่ 7 (facial nerve) การบาดเจ็บของเส้นประสาทในระดับความรุนแรงน้อยและไม่มีการขาดออกจากกัน การรักษาจะเป็นแบบประคับประคองเฝ้าดูอาการ ร่วมกับการกระตุ้นกล้ามเนื้อ (conservative) รอเวลาฟื้นตัวของ เส้นประสาท เป็นหลัก ส่วนหากเส้นประสาทมีการบาดเจ็บรุนแรงโดยไม่สามารถฟื้นตัวเองได้ จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดตามวิธีที่เหมาะสมกับการบาดเจ็บของ เส้นประสาทและระยะเวลาหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาทเป็นสำคัญ

17 Sep 2016